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受診日の1週間前までに、下記のフォームに入力していただき、「送信」ボタンを押してください。
※必須のついた項目は、全て入力をお願いいたします。
Japan

➀名前　
※必須

➁フリガナ　
※必須

➂メールアドレス　
※必須

➃電話番号　
※必須

　　　　　

➄胃カメラ検査受診日
※必須

➅今まで胃カメラ検査を受診されたことはありますか
※必須

はいいいえ

「はい」の方

　経鼻経口

・ 医療機関名

・ 実施年月日

・ 結果

　　　　　

➆今回、胃カメラ検査は経鼻または経口どちらをご希望ですか
※必須

経鼻経口

　　　　　　

※経鼻ご希望の場合、医師の判断により経口へ変更となる場合もあります。ご了承ください。

　　　　　　

➇これまでにピロリ菌検査を受けたことがありますか
※必須

はいいいえ
　　　　　

「はい」の方

　　　　　　

・ 結果について

　　　　　　

　　　　　　　陽性陰性不明

　　　　　　　　

・「陽性」の場合、除菌はされましたか

　　　　　　　　

はいいいえ

　　　　　　　　

・ 除菌した場合、除菌は成功しましたか

　　　　　　　　

成功失敗

　　　　　　　　

・「成功」を確認した検査方法を教えてください

　　　　　　　　

便採血呼気その他

　　　　　　

➈鼻の手術はされたことはありますか
　　

はいいいえ

　　　　　　

➉心臓病（狭心症、心筋梗塞、不整脈）・高血圧・糖尿病の既往歴はございますか
※必須

なし狭心症心筋梗塞不整脈高血圧糖尿病

　　　　　　

⑪血圧を下げる薬、抗凝固薬、抗血小板薬、その他服用している薬はありますか
※必須

はいいいえ

　　　　　　

・「はい」の方は、薬名を入力してください

　　　　　　

　　　　　　

・ お薬手帳や処方箋がございましたら添付してください

　　　　　　

　　　　　　

⑫薬剤のアレルギー(造影剤(ヨード)や抗生物質など)・その他アレルギーはありますか
※必須

はいいいえ

　　　　　　

・「はい」の方は、詳細を入力してください

　　　　　　

　　　　　

⑬歯の治療などで麻酔後体調が悪くなったことはありますか
※必須

はいいいえ

　

⑭現在、たばこは吸っていますか
※必須

吸う吸わない

　　　　　　

・「吸う」の方は、詳細を入力してください ※例）1日5本

　　　　　　

　

⑮飲酒はされますか
※必須

飲酒する飲酒しない

　　　　　　

・「飲酒する」の方は、詳細を入力してください ※例)週5日缶ビール2本

　　　　　　

※女性の方のみご回答ください。
　　　　　

⑯現在妊娠している可能性・授乳中・不妊治療中ではないですか

いいえ妊娠の可能性あり授乳中不妊治療中

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